世界の結核
DOTS戦略を中心として


(財)結核予防会結核研究所
国際協力部企画調査科長 須知雅史

≪ はじめに ≫
 結核は、多くの国々で公衆衛生上の問題としては長く無視され、その結果、開発途上国では成人における単一の病原体による主な死因であり続け、また、先進工業国においてもその復活が見られた。1991年、世界保健総会(世界保健機関=WHOの年次総会)は、それぞれの国の結核対策プログラムが、(1)発見された塗抹陽性患者の85%を治癒し、(2)2000年までに全ての塗抹陽性患者の70%を発見する、という目標を掲げた。さらに93年、結核が世界的脅威であると宣言し、様々なガイドラインや戦略を打ち出してきた。さて99年の今、世界の結核の状況はどの様に変わったのだろうか。WHOの打ち出したDOTS戦略(後述)、現在の結核の状況、そして今後の動向について概観する。

≪ WHOのDOTS戦略 ≫
 世界の結核を考えるとき、WHOが94年に打ち出した「効果的な結核対策のための枠組み」と、そのブランド名である「DOTS戦略」の理解が重要となる。何故なら、DOTS戦略の進展が、結核という病気とそれを制圧しようとする人間の戦いの結末として、今後の世界の結核の状況に大きく影響すると言われているからである。そこで、DOTS戦略が生み出された背景とその概要をおさらいする。
 89年、古知新博士が結核対策課長としてWHOに赴任した。彼はまず、多くの結核対策専門家の協力を得て世界の結核対策の現状を分析し、以下の点に注目した。

(1) 喀痰塗抹陽性の感染性結核患者の発見と治療、出生直後のBCG接種という効果的で単純に見える戦略も、保健基盤の弱い開発途上国においては充分な効果を上げることが出来ず、結核の状況が改善されていない。
(2) これらの原因として、今までの対策が「何がなされるべきか」に重きが置かれ、保健基盤の脆弱な実際の現場での「いかに実践するか」が軽視されている。そして、技術的戦略のいくつかがドグマとなり、結果重視の姿勢や地域特性にあった革新的アプローチが軽視される傾向がある。
(3) しかし、いくつかの国々では効果的な対策が推し進められている。

 そこで、これらの分析と反省に基づき、タンザニアなどで効果的に推し進められている結核対策を徹底的に分析し、服薬を直接確認する適切な患者管理、患者発見と治療の基本的なユニットの設定、コホート分析による治療成績と対策の評価、そして薬剤供給体制の確立、などの重要性に着目した。

 それらをもとに、92年には、治療を含む患者管理、患者発見・治療成績報告、薬剤供給、巡回指導、検査室支援など、実際の患者発見と治療の場での対策業務の指針(「郡レベルでの結核管理」)が示された。そして94年に、「効果的な結核対策のための枠組み」が打ち出されたのである。これらのもとになったのが、1998年亡くなった「DOTS戦略の父」と呼ばれる国際結核肺疾患予防連合(IUATLD)のカレル・スティブロ博士が明示した、単に短期化学療法を導入し治療期間を短くしただけでは治療成績の向上は満足するレベルには達せず、服薬を直接確認するシステムの導入によって初めて85%以上の治癒率が達成できる、という事例(「IUATLDモデル結核対策」と呼ばれる)であった。

 「効果的な結核対策のための枠組み」は、95年に「Directly Observed Treatment, Short-course=DOTS=直接監視下短期化学療法」という名を与えられた。現在、WHOのガイドラインその他では「DOTS」を上記のような略語として扱っておらず、「DOTS戦略=WHOの結核対策戦略」という形に示すようになった。グルタミン酸ナトリウムを「味の素」というように、「効果的な結核対策のための枠組み」のような分かりにくい名称ではなく、「DOTS戦略」という「ブランド名」に置き換えたわけである。
そのDOTS戦略は、以下の要素からなる。


(1) 結核対策への政府の強力な取り組み
(2) 有症状受診者に対する喀痰塗抹検査による患者発見
(3) 少なくとも、全ての確認された喀痰塗抹陽性結核患者に対する、適切な患者管理(直接監視下療法)のもとでの標準化された短期化学療法の導入
(4) 薬剤安定供給システムの確立
(5) 整備された患者記録と報告体制に基づいた対策の監督と評価

 つまり、「DOTS戦略」とは、単に「直接監視下療法」を言うのではなく、上記5つの要素からなる総合的な結核対策戦略である。

≪世界の結核とその対策の現状 ≫
 98年版WHO報告書を中心に、世界の結核とその対策の現状を見てみたい。
フィリピン、セブ州でのDOTS戦略。保健所の保健婦(右)が、患者(中央)と治療パートナー(左、毎日の服薬の確認をする保健ボランティア)に、結核の治療と服薬確認などの説明をしている。
DOTS戦略の拡がり
 98年1月31日現在、調査された212の国や地域(以下、国)の内、181ヶ国(85%)が、96年の患者の届出と、95年に登録された患者の治療成績についてWHOに報告した。世界人口の97%がこの報告に含まれたことになる。この内、96カ国(53%)がDOTを採用していた。これをDOTS戦略が実施されている人口で見ると、結核対策の世界的状況がより明らかとなる。世界人口の74%が、DOTS戦略を採用した国に居住するが、これらの国の多く、特に人口の大きな国ではDOTS戦略の実施は不完全で、DOTS戦略の診断と治療のサービスは一部の地域のみで可能であった。結果として、世界人口の32%(58億人中18億人、大雑把にいえば3分の1)が、DOTS戦略が実施されている地域に居住する。


96年の患者届出表1
 表1をご覧いただきたい。報告全体で、381万人の全結核患者(人口10万対68.0)が届け出られ、そのうち129万人(34%)が新・喀痰塗抹陽性・肺結核患者(以下新・塗抹陽性患者)であった。報告されたすべての患者のうち、89万人(23%)は、DOTS戦略が実施されている地域からであった。WHOの地域別で見ると、南東アジアと西太平洋地域の2つで、届出患者の64%を占めている。
 診断精度を示す喀痰塗抹陽性患者の割合を見ると、DOTS戦略が実施されている地域では、他の地域の30%に比し、新・肺結核患者の67%が喀痰塗抹陽性である。WHOの各地域別に見ても、ヨーロッパ地域を除きDOTS導入地域の方が塗抹陽性患者の届出率が高くなっており、DOTS戦略の優位性が示されたことになる。また、WHOの地域をDOTS戦略の下で届け出られた肺結核の構成で比較すると塗抹陽性の届出は、41%(ヨーロッパ)から76%(東地中海)まで幅があった。DOTS戦略を実施していない地域では、この割合はさらに幅があり、25%(南東アジア)から64%(アメリカ)であった。

95年の新・塗抹陽性患者の治療成績表2
 表2をご覧いただきたい。世界全体で見ると、DOTS戦略を実施している地域で、36万例の新・塗抹陽性患者が登録され、34万例(94%)の治療成績について評価された。それによると登録患者の72%が治癒され、さらに6%が治療を完了した(治療完了時の喀痰塗抹検査成績が不明)。従って、両者を加えた治療成功率は78%であった。その一方で、DOTS戦略を実施していない地域では64万例の新・塗抹陽性患者が治療のために登録され、35万例(55%)が評価された。短期化学療法あるいは他の治療法を使用して、登録患者の23%が治癒され、22%が治療を完了し、45%の治療成功率を示した。つまり、治療成績においてもDOTS戦略の優位性が示されたことになる。
 治療成功率をWHOの地域で見ると、DOTS戦略を実施している地域では、アフリカ地域の62%から西太平洋地域の91%まで幅があった。アフリカでは、高い脱落率(10%)と高い死亡率(7%)に苦しんでいるが、死亡に関しては多くの結核患者がHIVに感染しているためである。ヨーロッパにおける死亡率も同様に高率であるが、これは日本を含め先進工業国の結核患者の大部分は、高齢者に発生し、通常結核以外の疾病で死亡することが多いためである。


患者発見率(表3)

 世界銀行の93年版世界開発報告書をもとに人口増加を加味し、より最近のデータが入手可能であった国々については修正を行って推計患者発生数を算出し、先の届出数と比較した。世界銀行の推計によると、96年には740万人の結核患者が発生し、そのうち330万人が新・塗抹陽性患者であったとされる(この推計値は、よく言われる「年間800万人の結核患者が発生し…」と異なってみえるが、推計方法の違いによるもので、多いことに違いはない)。いくつかの中でこの世界銀行の推計だけが国別に行われているため比較の対象となった。現在、WHOでは各国の専門家を巻き込んで新たに推計作業を進めており、近日中に示されるであろう。
 さて、これら推計患者数と上記の届出患者数を比較すると、世界全体での患者発見率は、全結核患者で51%、塗抹陽性患者で39%であった。地域別では、東地中海地域で最低で、ヨーロッパとアメリカ地域で最高であった。表には示されていないが、DOTS戦略が実施されている地域からの届出を見ると、すべての推計患者の12%のみ、また塗抹陽性患者の15%のみであった。

結核高負担国表4
 表4は、世界の全推定患者数の80%を占める、推定結核患者分布の上位22ヶ国(結核高負担国と呼ばれる)の患者発生(数と率)を示している。物品管理でも使用される手法であるが、どこに重点をおいて対策を進めるかを示す上で、非常に有効な分析手法である。やはり、人口の多い、インド、中国、インドネシア、バングラデシュ、パキスタン、フィリピンなど、アジアの国々が上位を占めている。これらのうちで、ベトナム、ペルー、タンザニアなど6ヶ国では、患者発見と治癒においてWHOの目標に達するか近づいているが、インド、インドネシア、ナイジェリア、パキスタンを含む7ヶ国ではその進捗が遅く、9ヶ国ではいまだにDOTS戦略を採用していないか採用したばかりである。

≪ 今後の動向 ≫
DOTS戦略と結核の将来予測図1,
 図1に、世界全体がDOTS戦略によって、WHOの目標とする患者発見率70%と治癒率85%(全体として70%×85%で約60%の治癒率)を、いつごろ達成するかの将来予測を示した。現状(96年)は、先に述べたようにDOTS戦略の下で推定塗抹陽性患者の15%が発見され、その治癒率が78%であるので、DOTS戦略における治療率は約11%となる。現在までのところ、DOTS戦略全体の治癒率は年間約2%ずつの増加であるので、目標に達するのが2020〜2025年ということになる。それを5%ずつまで引き上げた場合2005〜2010年に、15%で2000年に目標に達する。
 では、この目標達成の遅れは、世界の結核の状況にどの様に影響するのであろうか。図2は全結核患者発生数を縦軸に、いつの時点でDOTS戦略の下で患者発見率70%、治癒率85%を達成したかによって、2020年までの患者発生数を、ある一定の条件の下でシミュレートしたものである。DOTS戦略の進展が現在のままであれば、2020年には年間の患者発生数は1000万人以上(同様に計算すると死亡数は400万人以上)となる。逆に、2000年に達成できれば、その後患者発生数で年率11%(死亡数で12%)の減少に転ずる。これによれば、2000年の達成では、今後20年で7,100万人の患者発生と3,200万人の死亡が避けられることになる。とにかく、DOTS戦略の普及が急務であると言える。

新しいWHOと今後の対策の方向
 先に示したように、DOTS戦略の世界的な普及、特に22の「結核高負担国」への普及が急務となっている。そこで、主に現在のWHOの取り組みを中心に、今後の対策の方向を紹介する。
(1) 新事務局長と機構改革
 98年7月21日、ノルウェーのブルントラント元首相が、女性として初めてWHO本部事務局長に就任した。彼女は、「一つのWHO」を合言葉に、結核対策部などの疾病別の組織を改め、伝染病、非伝染病、保健システムと地域保健、持続的開発と健康的環境、社会変革と精神保健、保健技術と医薬品、政策のための根拠と情報、渉外と管理、総務の9つのクラスター(局)を設置し、各々のクラスターの下に、機能別に3〜4の部を設けた。今までの結核対策部は主に、伝染病クラスターの予防・対策部に吸収された。この機構改革によって、結核対策の弱体化が危惧されたが、古知新結核対策部長は伝染病クラスター予防・対策部長に就任し、多くのスタッフも同部に残った。今後の、さらなる活動が期待される。
(2) ストップTBイニシアティブ
 先に述べたように、22の「結核高負担国」の多くでDOTS戦略の普及が遅れており、これが世界的に普及が遅れている大きな原因となっている。それらの国々での問題は、政府の積極的な関与の欠如である。そこで、世界的、そしてそれぞれの国の結核関係組織の大同団結とプロジェクトリストの作成、薬剤供給組織の設立、研究活動の促進を目的として、98年11月、「ストップTBイニシアティブ」がWHO伝染病クラスターのクラスターイニシアティブとしてスタートした。日本の結核予防会や他のNGO、国際協力事業団などの結核対策に関係する諸機関の積極的な参加が期待される。
(3) 他の活動
 DOTS戦略の早急な普及が、WHOのみならずIUATLDなどの国際的NGOや各国の援助機関、そしてそれそれの国の結核対策プログラムの急務となっている。そこで、DOTS戦略の普及をより広く、容易にするために、WHOを中心にIUATLDなど多くの団体が協力して、様々な活動が行われている。以下にその一部を示す。
 日常業務の中で、結核と他の肺疾患の診断と治療をより容易にするために、プライマリー・ヘルス・ケア従事者向けの指針の作成(Adult Lung Health Initiative)。薬剤管理と取り扱いを容易にし、多剤併用療法を確実にするために、固定用量合剤の普及とその品質管理体制の確立(FDC project)。人的資源の開発のための世界的ネットワーク造り(HRD project)。薬剤耐性結核の蔓延に対抗するため、薬剤耐性サーベイランスの強化とDOTS戦略への薬剤耐性結核の治療システム導入の試み(DOTS-PLUS)。HIV蔓延地域での患者発見の向上と予防投薬導入の試み(Pro TEST)など、活発に進められている。

≪ おわりに ≫
 以上、「世界の結核」を概観して分かることは、「治す結核対策戦略」、つまりDOTS戦略の普及が、世界の、特に「結核高負担国」の結核対策従事者の急務となっているということであろう。


Updated 99/06/02