●はじめに
結核は全世界的に増加する傾向にあり、ＷＨＯは今後有効な対策が立てられないと一層深刻さを増すと予想している。日本でも１９８０年頃から罹患率の減少の鈍化が始まり、９７年には逆転増加に転じ、今もなおその傾向が続いている。ＷＨＯは結核対策の目標として、塗抹陽性結核患者の治癒率を、先進国では９５％以上、途上国では８５％以上としている。高い治癒率を得るためには現存の抗結核薬に対する耐性菌の発現を抑え、いかに患者を治療終了に導くかが最も重要である。
耐性菌の頻度は化学療法の成績のバロメーターでもある。日本では全国的な結核菌薬剤耐性のサーベイランスは行われていないが、全国の結核病床を持つ国立療養所や私立病院が参加している研究団体である結核療法研究協議会は２～５年ごとに耐性菌のサーベイランスを行ってきた。この度９７年に行われたサーベイランスの結果が報告されたので、その概要を報告する。
●研究対象
９７年６月１日から１１月３０日までに傘下の病院に新たに入院し治療を受けた患者で、臨床検体から抗酸菌が分離された全症例について、分離された抗酸菌と患者調査票を結核研究所に送付してもらった。
●抗酸菌の鑑別・同定
分離株はアキュプローブ結核菌群、アキュプローブ M.avium complex、及び抗ＭＰＢモノクロナール抗体を用いる免疫クロマトグラフィーで鑑別した。結核菌群以外の非結核性抗酸菌はＤＤＨマイコバクテリア及び生化学的方法で同定した。
●薬剤感受性試験
感受性試験は日本結核病学会より新しく提案された小川培地を用いる比率法で、イソニアジド、リファンピシン、ストレプトマイシン、エタンブトールの主要４抗結核薬について行われた。
●結果
（１）菌株の概要
全国から７８施設が参加し、２１６７株が送られてきたが、５４株は汚染されていたり、発育しなかったりした。１６例は結核菌と非結核性抗酸菌が混合していた。４５３例は非結核性抗酸菌、１６４４株が結核菌であった。汚染された菌株を除外すると、培養された抗酸菌のうち２１．６％が非結核性抗酸菌であったことは注目に値する。
結核菌が分離された１６４４株中１３７４株は初回治療、２６４株は再治療患者から得られた。６例は治療歴は不明であった。
（２）臨床診断と分離された菌種
各施設で肺結核症と診断された１５８６例中１４８８例（９３．８％）からは結核菌が分離されていたが、３６例（２．３％）は非結核性抗酸菌が分離された。１５例からは結核菌と非結核性抗酸菌の両方が分離された。またＭＡＣ症と診断された３１９例中１例は結核菌が分離された。肺結核症と肺外結核の合併は９８例あり、９３例からは結核菌が分離され、１例は結核菌と非結核性抗酸菌が混合していた。粟粒結核または髄膜炎と診断された４９例中４６例から結核菌が分離されており、３例は汚染・他であった。
（３）検査された検体の種類
結核菌では喀痰が最も多く、１６４４例中１５２９（９３．０％）を占めていた。次いで、気管支洗浄液が３７（２．３％）、胃液２９（１．８％）であった。非結核性抗酸菌も同様の傾向であった。その他の検体として、胸水、尿が検査された。
（４）各病院で行われた結核菌検査の方法
①塗抹検査 チールネールゼンで行われたのは１１００例（５０．８％）、蛍光法は１０４９（４８．４％）であった。
②培養法 小川法が最も多く１９７５例（９１．１％）を占めていた。寒天培地または液体培地を用いた方法は９１例（４．２％）、その他の方法が７６例（３．５％）であった。１５例は不明であった。
③使用された培地 ９４％は市販培地を用いていた。また、検査を外注していたのが４％、自家製培地を用いていたのはわずか２％であった。
④感受性試験の方法 マイクロタイター法を用いたものが最も多く９３０例（４２．９％）であり、普通法は８９３例（４１．２％）であった。ウェルパックは２８８例（１３．３％）に用いられていた。
⑤同定法 ナイアシンテスト、ＰＮＢ培地、アキュプローブ法、ＤＤＨマイコバクテリア、その他の方法に分けて調査した結果、重複して行われたものを含めると、同定法について調査できた２１４５例中アキュプローブ法は９５８例（４４．７％）で最も多く、ナイアシンテストは７３９例（３４．５％）、ＤＤＨマイコバクテリアは５９９例（２７．９％）、ＰＮＢ培地は１９５例（９．１％）で行われ、３７５例（１７．５％）はＰＣＲ法、２３例（１．１％）はＭＴＤ法で行われていた。アキュプローブ法で同定された９５８例中７０５例はアキュプローブのみが使用されていたが、残りの２５３例はその他の方法も使用されていた。ナイアシンテストが行われた７３９例中２６０例はナイアシンテストのみで同定され、他の４７９例は他の同定法も組み合わせて使用していた。またＤＤＨマイコバクテリアは５９９例に使用されており、２８０例はＤＤＨマイコバクテリアのみ使用、残りの３１９例は他の方法も併用されていた。ＤＤＨマイコバクテリアが使用された菌の内訳をみると結核菌３６５例、非結核性抗酸菌２１３例、結核菌と非結核性抗酸菌が混合していたものが２例で、残りの１９例は汚染・他であった。
⑥臨床診断と分離同定された菌が不一致の症例 臨床診断が結核症であったが、結核研究所で行われた同定試験で非結核性抗酸菌とされた３６例の同定検査についてみると、アキュプローブのみが１３例、ナイアシンテストのみが１０例、ナイアシンテスト十ＤＤＨマイコバクテリアが３例、ＤＤＨマイコバクテリアのみが３例、ナイアシンテスト十ＰＮＢ培地、アキュプローブ十ＤＤＨマイコバクテリアが各２例、ナイアシンテスト十ＰＣＲ，ＰＣＲのみ、ＰＮＢ培地のみが各１例ずつであった。
（５）塗抹検査の成績
塗抹陽性検体は２１６７例中１６８３例（７７．７％）であった。そのうち結核菌は１３１１例（７７．９％）、非結核性抗酸菌は３１７例（１８．８％）、結核菌と非結核性抗酸菌が混合した例が１１例、汚染・他は４４例であった。菌群別にみると結核菌では１６４４例中１３１１例（７９．７％）が塗抹陽性、非結核性抗酸菌では４５３例中３１７例（７０．０％）が塗抹陽性であった。
（６）初回治療肺結核症 １３７４例が初回治療肺結核症であった。男女比は２．５対１で平均年齢は全例で５７．７歳、男性５８．０歳、女性５６．８歳であった。胸部Ｘ線学会病型ではⅠ型とⅡ３は１８１例（１３．３％）、Ⅱ２とⅡ１は６６９例（４９．１％）、Ⅲ型は４７６例（３４．９％）、３６例（２．６％）はその他の病型で、１２例の病型は不明であった。
初回治療例中４剤のいずれか１剤に耐性があったのは１４０例、頻度は１０．２％であった。ＳＭ耐性（７．５％）が最も高く、次いでＩＮＨ耐性（４．４％）、ＲＦＰ耐性（１．４％）であった。ＥＢ耐性は１％以下であった。耐性のあった１４０例中１０３例（７３．６％）は１剤耐性、２９例（２０．７％）は２剤耐性、わずかであるが、５例は３剤耐性、３例は４剤耐性であった。また少なくともＩＮＨとＲＦＰ両剤に耐性のある例（多剤耐性菌）は１１例（０．８％）であった。
（７）再治療肺結核症
再治療肺結核症は２６４例で結核症の１６．１％を占めており、９７年の新登録喀痰塗抹陽性結核患者中再治療結核患者の割合１１％と比較するとやや高く、これは傘下の施設の多くが結核専門病院であるためと思われる。男女比は３．３対１で初回治療より男性が多く占めていた。平均年齢は全例で６０．４歳、男性６０．２歳、女性６０．９歳であった。再治療例中いずれか１剤に耐性があったのは１１２例、耐性頻度は４２．４％で、ＩＮＨ耐性（３３．０％）が最も多く、次いでＳＭ耐性（２４．２％）、ＲＦＰ耐性（２１．６％）、ＥＢ耐性（１５．２％）であった。また１剤のみ耐性は４０例（３５．７％）にすぎず、２剤、３剤耐性がそれぞれ２７例、４剤耐性は１８例であった。つまり再治療例では耐性例の６４．３％は複数の薬剤に耐性を獲得していた。
①前回治療の規則性といずれか１剤への耐性獲得 再治療２６４例中前回の治療状況が分かった例は２２１例で、うち規則的であった例が１３４例、不規則または中断が８７例であった。
前回の治療が不規則または中断した８７例中、いずれか１剤に耐性だったのは４６例（５２．９％）であり、規則的であった例（１３４中５１例、３８．１％）に比較すると、統計学的に有意に高かった（P=0.05）。
②前回治療の規則性と多剤耐性菌の頻度 多剤耐性菌は５２例で、そのうち前回の治療状況が分かったのは４６例であった。前回の治療が不規則または中断した８７例中多剤耐性菌は２３例（２６．４％）で、規則的だった１３４例中２３例（１７．２％）に比較すると高い傾向がみられたが、統計学的に有意差はみられなかった（P=0.136）。
●終わりに
今回の調査で前回と異なる点は、第一に療研傘下施設以外にも協力を依頼した結果、前回９２年度の調査よりも症例数が多かったこと、第二に薬剤感受性試験の基準薬剤濃度を結核病学会薬剤感受性検討委員会の勧告した濃度で行ったこと、第三に薬剤感受性試験を今までの絶対濃度法から比率法に変更したことである。耐性菌サーベイランスの結果、ＩＮＨ（０．２μg／ml）初回耐性頻度が４．４％であった。ＷＨＯやＣＤＣはその耐性頻度が４％を超す地域においては、あらゆる初回治療はピラジナミドを加えた４剤併用で開始すべきであると勧告している。またいずれか１剤に対する耐性菌の頻度は１０．２％で、初回多剤耐性菌の頻度は０．８％であった。一方、再治療例の獲得耐性の頻度は、いずれか１剤に耐性が４２．４％と非常に高く、多剤耐性菌の頻度も１９．７％と高かった。今回の結果から、ピラジナミドを加えた４剤併用療法のさらなる普及と治療中断や脱落を抑制する方法を早急に取り入れることが必要であると言えよう。
また今回は療研傘下の施設が主であったという制約があるが、これらの施設に入院し治療開始した抗酸菌培養陽性例中２１％にも及ぶ症例から非結核性抗酸菌が分離されていたことが分かった。９８年の結核の統計から、抗酸菌陽性新登録２万１５５８例中非結核性抗酸菌と診断されたのはわずか１３．８％（２９８３例）でしかない。結核と登録された中で非結核性抗酸菌症がどのくらい含まれているか明らかにしていく必要があると思われた。
同定法ではアキュプローブ法が最も多く使われており４４％を占めていた。次いで多いのはナイアシンテストであり、３４％に行われていた。今回ＤＤＨマイコバクテリアが使用されていた例が５９９例（２７．６％）と多く、そのうち６１％は結核菌であった。ＤＤＨマイコバクテリアが他の方法と同時に行われていることが伺われた。
全国的なサーベイランスが行われていないので、この結果が全国の耐性菌の頻度を示しているかどうかは不明であるが、同時期に届け出られた菌陽性例は全国で１万２１４例で、そのうち１６４４例（１６．１％）がこの調査の対象となった。日常的に感受性試験の結果と臨床的な薬剤に対する反応が異なることを散見する。薬剤感受性試験の精度管理は難しいと言われているが、臨床医は薬剤感受性試験に基づいて治療方法を決定するのであるから、精度の高い試験結果が得られるように日常的に精度管理を行い、また全国的レベルで耐性菌サーベイランスができるような組織作りが望まれる。
Updated 00/08/29