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研修受講申込フォーム

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  • 研修受講のお申し込みは下記フォームからお送り下さい。
  • 1週間以上経過しても返信が無い場合は、誠に勝手ではございますが、
    お電話等で再度ご連絡いただきますようお願いいたします。
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※入力上の注意

  • 文字化けを防止するため半角カナ・機種依存文字は使わないようお願いいたします。
    ※いくつかの機種依存文字は変換する場合がございます。
  • 自動スクリプトによるアクセスでないことを確認するために認証が必要です、ブラウザのJavascript機能をオンにしてください。
  • スマートフォンやgmailなどで登録される場合、確認メールが受信できない場合があります。以下の点をご確認ください。
    1.迷惑メール設定において、指定受信などで「@jata.or.jp」からのメールを受信できるよう設定してください。
    2.受信トレイ以外の、迷惑メールフォルダなどに入っている場合があります。ご確認ください。
基本情報
男性 女性

勤務先 プライベート

自宅 携帯
勤務先
現在の職務/過去の研修参加
医師
診療放射線技師
保健師
看護師
感染管理認定看護師
薬剤師
臨床検査技師
事務職
その他

その他の場合:
なし あり

度:
コース名:
受講費支払方法/宿泊等
公費 私費
必要なし 必要あり

請求書宛名:


※請求書が必要な場合は、下記「所定の請求書」「名目」をご入力ください。
なし あり
受講費 資料代 その他

その他の場合:
なし 利用希望
※宿舎利用ご希望の方には、詳細を別途お送りいたします。
私、受講申込者本人は、コース内容について理解し、コース受講対象者であることを確認しましたので、申し込みます。

下記にチェックして送信者様の認証をお願いいたします。

プライバシーポリシー 』 を確認いただき、
同意の上「内容確認」ボタンを押してください。確認画面が表示されます。